|
|||
Причины развития симптоматической артериальной гипертензии
Симптоматическая артериальная гипертензия - одно из проявлений (симптомов) определенного заболевания. Среди всех гипертензивных состояний вторичные артериальные гипертензий составляют примерно 20 %. По мере углубления наших знаний в области патогенеза и диагностики, с открытием новых форм симптоматических гипертензий процент их будет расти. Сложность дифференциального диагноза гипертонической болезни и симптоматической гипертензий заключается в большом количестве одинаковых симптомов и отсутствии в ряде случаев патогномоничных признаков.
Симптоматическая гипертензия, как доброкачественная, так и злокачественная, чаще всего имеет почечное происхождение. Она наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, окклюзионных сосудистых поражениях почек, нефролитиазе, гипоплазии и поликистозе почек, диабетической и подагрической нефропатии, узелковом периартериите, системной красной волчанке, амилоидозе, опухолях, туберкулезе и травме почек. В начальных стадиях эти заболевания протекают обычно без гипертензий. Артериальная гипертензия возникает при заметных признаках поражения почек.
Хронический гломерулонефрит чаще встречается в молодом и среднем возрасте. Могут быть указания в анамнезе на перенесенный острый нефрит или нефропатию. Характерно устойчивое повышение диастолического давления, рано возникающая гипо- и изостенурия, протеинурия более 1 г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия. Редки стенокардия, инфаркт миокарда, гипертонический криз, инсульт. Гипертрофия левого желудочка выражена слабее. Нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальны, кровоизлияния встречаются редко. Зато часто отмечается анемия, не характерная для гипертонической болезни. Окончательному установлению диагноза гломерулонефри-та помогает изотопная реновазография (выявляется двустороннее снижение секреторно-экскреторной функции) и биопсия почек, которая обнаруживает фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках.
Хронический пиелонефрит - самое частое заболевание почек во всех возрастных группах. В половине случаев сопровождается артериальной гипертензией, иногда злокачественного течения. Трудность диагностики хронического пиелонефрита состоит в том, что в 1/3 случаев отчетливых признаков воспалительного процесса в мочевых путях не наблюдается. При постановке диагноза учитывают наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита, пиелита, аномалий развития почек и других урологических заболеваний. Пиелонефрит в 2-3 раза чаще встречается у женщин, особенно в период беременности. У мужчин заболевание учащается в пожилом возрасте в связи с развивающейся аденомой предстательной железы. Особенно трудна диагностика латентно протекающего пиелонефрита. Процесс втрое чаще бывает двусторонним, причем больше страдает правая почка. Может наблюдаться постоянная субфебрильная или периодическая лихорадка. При постановке диагноза учитывают пиурию, протеинурию, гипостенурию, поли-урию, данные изотопной ренографии (уплощение, асимметричность), экскреторную урографию (расширение чашечек и лоханок), ультрасонографию (уменьшение размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы), биопсию почек (очаговый характер поражений) и ангиографию (вид "обгорелого дерева"). Из общих особенностей течения заболевания характерны молодой возраст, преимущественное повышение диастолического АД, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных и церебральных осложнений.
Поликистоз почек - врожденное заболевание, проявляющееся наличием в почках множественных кист, сдавливающих почечную ткань. Артериальная гипертензия наблюдается в 50-80 % случаев заболевания. Причиной ее бывают либо пиелонефрит, либо ишемия почки, возникающая вследствие сдавления сосудов растущими кистами. Болезнь длительное время протекает бессимптомно. Первые жалобы появляются в возрасте 30-40 лет. В диагностике поликистоза почек имеют значение семейный анамнез (заболевание передается по материнской линии), частое сочетание с кистами печени, поджелудочной железы, яичников и другими врожденными дефектами. Процесс обычно двусторонний. Характерны тупые боли в пояснице, преходящая протеинурия, гематурия, двустороннее увеличение почек (определяется даже пальпаторно), обнаружение кист и удлинения лоханки при ультрасонографии и экскреторной урографии.
Реноваскулярная гипертензия - вторичный гипертензивный синдром, причиной которого являются разнообразные нарушения магистрального кровотока в почках. Стеноз почечной артерии встречается довольно часто, особенно у пожилых (с выраженной клиникой атеросклероза) и у больных диабетом. К развитию стеноза приводят атероматозные бляшки (70-80 % случаев) и фибромускулярная гиперплазия (20- 30 % случаев): гипертензия возникает в тех случаях, если просвет почечной артерии суживается более чем на 70 %.
Диагностические признаки: систолический шум в месте проекции почечной артерии, уменьшение одной из почек при ультрасонографии и урографии и опаздывание выведения контраста. При аортографии обнаруживают концентрическое сужение почечной артерии на стороне поражения.
Причинами развития симптоматический гипертензии могут быть феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, акромегалия.
Коарктация аорты (сужение перешейка аорты) обнаруживается чаще у мужчин. Характерны гипертензия на руках и гипотензия на ногах; пульс на стопах слабый, малый; систолический шум во втором межреберье слева и в точке Боткина, над сонными и подключичными артериями; усиленная пульсация межреберных артерий. Помогает в диагностике обнаружение асимметрии АД на руках и ногах: АД на руках высокое - 150/90 - 250/150 мм рт. ст., а на ногах понижено. В норме показатели АД на ногах на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на руках.
Недостаточность клапанов аорты встречается довольно часто. В основе патогенеза возникающей при этом систолической гипертензии лежит увеличенный ударный и минутный выброс крови сердцем. Клинически проявляется усиленными сокращениями сердца, пульсацией в области шеи и головы, головокружением, разнообразной болью в области сердца, позднее одышкой, удушьем и другими жалобами, связанными с нарастающей левожелудочковой недостаточностью. Отмечается бледность кожи, "пляска" каротид и других крупных артерий, симптом Мюссе, капиллярный пульс Квинке. Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз; выслушивается протодиастолический шум на аорте или в V точке, убывающий, мягкого тембра; на артериях - двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье; на ЭКГ - гипертрофия левого желудочка; рентгенологически - аортальная конфигурация сердца с хорошо выраженной талией. Фонокардиограмма подтверждает аускультативную симптоматику. Характерны систолическая гипертензия и снижение диастолического давления, иногда до 20-0 мм рт. ст. (190/30-160/0) (см. Пороки сердца).
Атеросклеротическая артериальная гипертензия связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок. Возникает в пожилом возрасте. Характерная особенность - повышение систолического давления при нормальном или сниженном диастолическом. Пульсовое давление всегда высокое. Если у пожилых людей со значительной систолической гипертензией повторно регистрируются подъемы диастолического давления выше 100 мм рт. ст., это служит указанием на позднюю ("старческую") форму гипертонической болезни с выраженным атеросклерозом аорты.
Застойная артериальная гипертензия встречается при сердечной недостаточности в 5 % случаев. Ее развитие объясняют повышением давления в воротной вене и рефлекторным повышением тонуса артериол, вторичным альдостеронизмом, гиперволемией и ишемией почки. К особенностям застойной гипертензии относят: редкость возникновения кризов, маловыраженные изменения на глазном дне, отсутствие злокачественного гипертензивного синдрома.
Нейрогенные гипертензии связаны с заболеваниями головного или спинного мозга (опухоли, травма, киста таламуса, энцефалит, кровоизлияние).
А.Чиркин, А.Окороков, И.Гончарик
Статья: "Причины развития симптоматической артериальной гипертензии" из раздела Болезни сердечно-сосудистой системы
Читайте также в этом разделе: