Главная • Болезни сердечно-сосудистой системы • Диагностика инфаркта миокарда, программа обследования

Диагностика инфаркта миокарда, программа обследования

Диагностические критерии

Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании анамнеза, клинической картины заболевания, патогномоничных изменений ЭКГ, активности ферментов крови.

Анамнез и клиническая картина считаются типичными при наличии тяжелого и продолжительного приступа загрудинной боли (более 30-60 мин). Иногда анамнез и клиника бывают атипичными - ангинозная боль выражена умеренно или отсутствует совсем. Преобладающими могут быть другие симптомы - нарушение ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность.

К патогномоничным изменениям ЭКГ относятся характерная динамика изменений сегмента ST или зубца Т, сохраняющаяся более 1 сут (смещение сегмента ST выше изолинии с последующим снижением его и формированием отрицательного зубца Т, а также образование патологического стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса QRS).

Ферменты сыворотки крови. Характерно первоначальное повышение уровня ферментов сыворотки не менее чем на 50 % выше верхней границы нормы с последующим снижением. Изменения должны быть четко соотнесены с конкретным ферментом и временем, прошедшим с момента появления первых симптомов до момента взятия крови. Повышение уровня ферментов без последующего снижения не патогномонично для инфаркта миокарда.

Диагноз "крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда" ставится на основании патогномоничных изменений ЭКГ (патологического зубца Q или QS) и гиперферментемии даже при нетипичной клинике.

Диагноз "мелкоочаговый (субэндокардиальный, интрамуральный) инфаркт миокарда" ставится в случае развивающихся в динамике изменений сегмента ST или зубца Т (без патологических изменений комплекса QRS) при наличии типичных изменений уровня ферментов в крови.

Программа обследования

1. Тщательный анализ жалоб больного. Обратить внимание на следующие характерные особенности:

1.1. Наличие приступа боли с преимущественной локализацией за грудиной продолжительностью более 20 мин, отличающегося от прежних приступов интенсивностью.
1.2. Отсутствие лечебного эффекта от нитроглицерина в отличие от прежних приступов стенокардии.
1.3. Сопровождение боли потливостью, слабостью, тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха.
1.4. Более широкая иррадиация боли по сравнению с прежними приступами стенокардии.
1.5. Волнообразные нарастания боли.
1.6. Повышение температуры тела на следующий день после приступа.
1.7. При осложнении острой левожелудочковой недостаточностью - резкая одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты, "оральные" хрипы.
1.8. Наличие жалоб, обусловленных возможным кардиогенным шоком (сильнейшая слабость, холодный липкий пот, с похолоданием дистальных отделов конечностей и олиго-, анурия).

2. Тщательный анализ данных анамнеза.

2.1. Уточнить, является ли данный болевой приступ первым или ему предшествовала недавно возникшая стенокардия напряжения и покоя. Имеет ли место нарастание частоты, интенсивности и продолжительности давней стенокардии напряжения (прогрессирующая стенокардия) или "ночная" стенокардия покоя.
2.2. Наличие инфаркта миокарда в прошлом, его локализация, тяжесть и последствия.
2.3. Наличие в анамнезе признаков недостаточности кровообращения, степень их выраженности, эффективность предшествующей терапии.
2.4. Наличие факторов риска (см. Факторы риска ИБС).

3. Осмотр больного.

3.1. Поведение больного, возможны беспокойство, возбуждение, чувство страха смерти, крики, стоны или, наоборот, адинамия, прострация, спокойное поведение.
3.2. Состояние кожи и слизистых оболочек, цвет кожи. Возможны повышенная потливость, холодный липкий пот на фоне резкой бледности кожи и цианоза слизистых оболочек, акроцианоза, диффузного цианоза.
3.3. Наличие периферических отеков, их давность.
3.4. Число дыханий в минуту.

4. Клиническое всестороннее обследование больного. Целенаправленный поиск следующих осложнений инфаркта миокарда.

4.1. Сердечная недостаточность (одышка, цианоз, набухание вен шеи, тахикардия, эмбриокардия, галоп, влажные хрипы в легких, увеличение печени).
4.2. Перикардит (боль в области сердца при дыхании, шум трения перикарда).
4.3. Нарушения ритма (экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия и тахиаритмия, брадикардия, брадиаритмия).
4.4. Признаки поражения сосочковых мышц (появление систолического шума на верхушке сердца, акцента II тона на легочной артерии, одышки).
4.5. Признаки перфорации перегородки (одышка, цианоз, систолический шум пилящего характера над телом рукоятки грудины и слева от нее, признаки недостаточности кровообращения по большому кругу).
4.6. Наличие признаков кардиогенного шока (см. Кардиогенный шок).

5. Лабораторные исследования.

5.1. OAK. в динамике.
5.2. БАК: АсАТ, АлАТ повторно в динамике от 1 до 7 сут, КФК (с первых часов до 3-4-х сут), ЛДГ (с первых суток до 2-3 нед).
5.3. Сахар, мочевина, билирубин, холестерин, триглицериды, альфа-амилаза, миоглобин в крови и моче.
5.4. Электролиты крови, кислотно-щелочное равновесие.
5.5. Коагулограмма.

6. Инструментальные исследования.

6.1. ЭКГ-исследование с дополнительными отведениями и картированием сердца (по показаниям).
6.2. Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на осложнение пневмонией, инфарктом легкого, застойными явлениями в малом круге).
6.3. Эхокардиографическое исследование по показаниям (оценка объема и размера ИМ, а также сократительной способности миокарда).
6.4. Сцинтиграфия с 99мТс (для подтверждения диагноза инфаркта миокарда в трудных случаях и оценки размеров инфаркта).
6.5. Круглосуточное мониторное наблюдение.

Примеры формулировки диагноза

ИБС. Крупноочаговый инфаркт миокарда в переднеперегородочной и верхушечной области с вовлечением боковой стенки левого желудочка, острый период. Отек легких (дата), кардиогенный шок рефлекторный (дата), желудочковая экстрасистолия, Н11а.
ИБС. Мелкоочаговый (субэндокардиальныи) инфаркт миокарда в задней стенке левого желудочка (дата). Предсердная и желудочковая экстрасистолия, Н0. Гипертоническая болезнь II ст.

А.Чиркин, А.Окороков, И.Гончарик

Статья: "Диагностика инфаркта миокарда, программа обследования" из раздела Болезни сердечно-сосудистой системы

Читайте также в этом разделе: