Формы сосудистой деменции, варианты течения

Сосудистая деменция - гетерогенное состояние, включающее две основные формы: корковую (постинсультная и мультиинфарктная сосудистая деменция) и подкорковую сосудистую деменцию.

Деменция, обусловленная поражением субкортикального белого вещества (подкорковая), и мультиинфарктная деменция встречаются наиболее часто.

Постинсультная деменция вследствие единичного инфаркта в стратегической зоне наблюдается редко.

Деменция, обусловленная поражением мелких сосудов (подкорковая), протекает в виде лакунарного состояния или субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (болезни Бинсвангера). Поскольку как клинические, так и патоморфологические характеристики этих состояний сходны, их разделение весьма проблематично. Этот тип сосудистой деменции также обозначается как "лакунарная деменция", "сенильная деменция бинсвангеровского типа" или "субкортикальная деменция".

Существуют и наследственные формы сосудистой деменции, наиболее изученной из которых является церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ).

У больных с субкортикальным типом сосудистой деменции, как правило, имеется артериальная гипертензия и признаки (клинические и инструментальные) сосудистого поражения глубинных отделов белого вещества полушарий головного мозга (гипертензионная артериопатия) с сохранностью коры.

Морфологическим субстратом подкорковой формы сосудистой деменции являются диффузное поражение белого вещества полушарий мозга, множественные лакунарные инфаркты, микроинфаркты.

Ключевым звеном, лежащим в основе сосудистой деменции у подавляющего большинства больных, является нарушение связей между различными корковыми отделами и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению (англ. - disconnection syndrome). Ведущая роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими корковыми и подкорковыми структурами. Клиническим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, что в практической деятельности встречается редко, а комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств некоторые из которых до определенного момента протекают субклинически, выявляясь лишь при использовании специальных тестов и проб.

Таким образом, подкорковая сосудистая деменция - проявление дисциркуляторной энцефалопатии.

Клинически субкортикальный тип характеризуется наличием двусторонней пирамидной симптоматики, чаще в ногах, могут выявляться изолированные гемипарезы, нарушения ходьбы, недержание мочи, дизартрия, положительные аксиальные рефлексы, насильственный плач и смех, паркинсонизм и депрессия. При нейропсихологическом исследовании выявляется замедление психических процессов, нарушения исполнительных функций, аспонтанность и апатия. Сходный когнитивный дефект может отмечаться при других заболеваниях, приводящих к поражению фронто-субкортикальных отделов - болезни Паркинсона, прогрессирующем надядерном параличе, болезни Гентингтона, демиелинизирующих заболеваниях, травматических повреждениях и опухолях головного мозга.

Нозологическая самостоятельность прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатии (болезнь Бинсвангера) является предметом дисскусий и иногда рассматривается как вариант мультиинфарктной деменции.

Согласно критериям, предложенным D.Bonnett и соавт., для диагностики болезни Бинсвангера необходимо наличие у пациента:

1. Деменции.

2. Двух признаков из следующих:

• Сосудистые факторы риска или признаки системного сосудистого заболевания;
• Признаки сосудистого поражения головного мозга (очаговая неврологическая симптоматика);
• "Субкортикальные" неврологические расстройства (нарушение ходьбы паркинсонического характера, сенильная или "магнитная походка";
• Паратония;
• Недержание мочи при наличии спастического мочевого пузыря.

3. Двустороннего лейкоареоза по данным КТ или двусторонних множественных или диффузных участков в белом веществе полушарий головного мозга. При этом подчеркивается, что у пациента должны отсутствовать множественные или двусторонние корковые очаги по данным КТ и МРТ, и тяжелая деменция. Болезнь

Бинсвангера и лакунарное состояние имеют сходную клиническую картину и нередко выявляются у одного и того же больного.

Субкортикальный вариант сосудистой деменции по некоторым своим клиническим и неировизуализационным проявлениям напоминает нормотензивную гидроцефалию. Помимо сходного спектра когнитивных нарушений, для этих состояний характерны нарушения ходьбы (апраксия ходьбы), псевдобульбарные расстройства, несдержанность эмоциональных аффектов, брадикинезия, наличие тазовых нарушений на ранних стадиях заболевания. При КТ и МРТ и в том, и в другом случае отмечается выраженное расширение желудочковой системы головного мозга.

Кушнир Г.М. - д.м.н., профессор, Савчук Е.А. - к.м.н., Самохвалова В.В. - к.м.н.

Читайте также в этом разделе:

• Виды сосудистой деменции, классификация
• Мультиинфарктная сосудистая деменция, диагностика
• Вся информация по этому вопросу