|
|||
Пассивные эктопические комплексы или ритмы, ЭКГ
Предсердные эктопические ритмы - при предсердном эктопическом ритме импульс для возбуждения сердца исходит из определенных участков левого или правого предсердий. Специфических жалоб и симптомов при этом нет. В клинической картине доминируют симптомы основного заболевания. Распознать этот вид аритмии можно только на ЭКГ. Правопредсердный эктопический ритм: зубец Р отрицательный в отведениях II, III, aVF или V1-V6, или одновременно в отведениях II, III, V1 - V6.
Ритм коронарного синуса (импульс для возбуждения сердца исходит из клеток, расположенных в нижней части правого предсердия и коронарной синусной вены): отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF; в грудных отведениях V1 - V6 зубец Р отрицательный или диффузный; в I, aVR - зубец Р положительный; интервал Р-Q укорочен, комплекс QRST не изменен.
Левопредсердный эктопический ритм: зубец Р отрицательный в отведениях II, III, aVF, V3-V6, в отведении aVR положительный; продолжительность интервала Р-Q нормальная. Наиболее характерный признак левопредсердного ритма - зубец Р в отведении V1 имеет форму "щит и меч", т. е. на положительном зубце Р в отведении V1 имеется остроконечное колебание. При расположении водителя ритма в нижних отделах правого или левого предсердия и при ритме коронарного синуса ЭКГ-картина одинакова, в этих случаях нередко говорят о нижне-предсердном эктопическом ритме.
Ритм атриовентрикулярного (а-в) соединения. Источником ритма становится атриовентрикулярное соединение, частота генерируемых в а-в-соединении импульсов колеблется от 30 до 60 в минуту. Источниками ритма являются верхняя часть пучка Гиса или соединение нижней части а-в-узла с верхней частью пучка Гиса. Исходящие из а-в-соединения импульсы распространяются вверх, ретроградно, к предсердиям и вниз - к желудочкам.
Выделяют два основных вида ритма а-в-соединения:
- с предшествующим возбуждением желудочков,
- с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
Допускается также возможность предшествующего желудочкам возбуждения предсердий, но по существу это правопредсердный ритм. Клинические проявления ритма а-в-соединения зависят от тяжести основного заболевания и степени сердечного ритма. При тяжелом течении заболевания и выраженной брадикардии возможны обмороки, головокружения, боли в области сердца. При объективном обследовании определяется брадикардия (40- 60 в минуту), I тон может быть усилен над верхушкой, возможно набухание шейных вен.
ЭКГ:
- Ритм а-в-соединения с предшествующим возбуждением желудочков - зубец Р отрицательный и располагается между комплексом QRS и зубцом Т; интервал R - Р (ретроградная проводимость) > 0,20 с; ритм предсердий и желудочков одинаков.
- Ритм а-в-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков - зубец Р не выявляется, ритм желудочков правильный.
При эктопическом ритме, исходящем из а-в-соединения, а также при пароксизмальной и непароксизмальной тахикардии, исходящих из а-в-соединения, ЭКГ одинакова. Диагноз определяется частотой ритма. Если частота сокращений сердца 30-60 в 1 мин - это эктопический а-в-ритм, если 60-140 в 1 мин - это непароксизмальная тахикардия, если более 140 в 1 мин - это пароксизмальная тахикардия, исходящая из а-в-соединения.
Диссоциация с интерференцией - такой вариант эктопического ритма из а-в-соединения, при котором имеется полная ретроградная а-в-блокада, импульс из а-в-соединения к предсердиям не проводится. Предсердия и желудочки работают независимо друг от друга (диссоциация), но сохранена проводимость от предсердий к желудочкам и синусовый импульс может пройти через а-в-узел (когда он не в рефрактерном состоянии) и вызвать сокращения желудочков (интерференция). Клинически этот вид аритмии не распознается. При аускультации сердца иногда выслушивается "пушечный тон" Стражеско (усиленный I тон вследствие одновременного сокращения предсердий и желудочков), видна пульсация шейных вен.
ЭКГ:
- Зубец Р положителен, расстояние Р-Р одинаково.
- Зубец Р и комплекс QRS располагаются независимо друг от друга, расстояние R - R одинаково.
- Нет закономерной связи между зубцом Р и комплексом QRS (диссоциация).
- Частота сокращений желудочков больше, чем предсердий.
- Периодически желудочковый комплекс QRS связан с предшествующим зубцом Р (интерференция).
Миграция суправентрикулярного водителя ритма - постепенное перемещение источника ритма в пределах проводящей системы предсердий или от синусового узла к области атриовентрикулярного соединения и обратно. Клинически не распознается.
ЭКГ:
- а) блуждающий ритм в предсердиях проявляется последовательным изменением формы, амплитуды и полярности зубца Р. Зубец Р вначале нормальный (синусовый ритм), затем положительный деформированный (возбуждение из верхних отделов предсердий), после чего отрицательный (эктопический центр в нижних отделах предсердий). Возможны колебания интервала Р-Q или Р-R;
- б) блуждающий ритм между синусовым узлом и а-в-соединением - наиболее частый вариант миграции водителя ритма. Сердце сокращается под влиянием источника ритма, который периодически меняет свое место, постепенно перемещаясь от синусового узла в предсердия, область коронарного синуса, атриовентрикулярного соединения и обратно.
Характерных клинических признаков нет. Объективно обнаруживается незначительная аритмия (учащение и урежение ритма сердечной деятельности), напоминающая синусовую аритмию.
ЭКГ-признаки:
- Зубец Р от цикла к циклу меняет форму и размеры (постепенно снижается, деформируется, становится изоэлектричным, отрицательным и, наконец, нормальным). При перемещении водителя ритма в атриовентрикулярное соединение зубец Р может сливаться с комплексом QRS (возбуждение одновременно достигает предсердий и желудочков) или становится отрицательным и располагается после комплекса QRS (желудочки возбуждаются раньше предсердий).
- Интервал Р-Q постепенно укорачивается, а затем становится нормальным.
- Нередко выраженные колебания интервалов R - R.
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм - нарушение ритма, при котором угнетены центр автоматизма I порядка (синусовый узел) и II порядка (а-в-соединение), а водителем сердечного ритма становятся центры III порядка (чаще ножки пучка Гиса, реже-волокна Пуркинье). Клинически желудочковый ритм проявляется брадикардией (30-40 в минуту), ритм сердца правильный, учащается под влиянием физической нагрузки, атропина. Часто возникают приступы Морганьи - Адамса - Стокса с потерей сознания и судорогами, характерно головокружение. Выражена склонность к желудочковой тахикардии, трепетанию и фибрилляции желудочков, асистолии желудочков и внезапной смерти. Идиовентрикулярный ритм может быть терминальным ритмом умирающего сердца.
ЭКГ:
- Выраженная с правильным сердечным ритмом (30-40, иногда и меньше 30 в минуту) брадикардия.
- Комплекс QRS деформирован, уширен, напоминает форму при блокаде ножки пучка Гиса. Если форма комплекса QRS напоминает таковую при блокаде левой ножки пучка Гиса, водитель в правой ножке, и наоборот.
- Зубец Р не виден.
Выскакивающие сокращения - сокращения, исходящие из автоматических центров II и III порядка при снижении автоматической функции синусового узла. При пальпации пульса, аускультации сердца обнаруживается аритмия, но в отличие от экстрасистолии пауза перед выскакивающим сокращением длинная, может быть усилен I тон в выскакивающем сокращении.
ЭКГ:
- Выскакивающие сокращения из а-в-соединения такие же по форме как ритм а-в-соединения с преждевременным возбуждением желудочков или с одновременным возбуждением желудочков и предсердий; комплекс QRS выскакивающих сокращений не изменен.
- Желудочковые выскакивающие сокращения имеют деформированный и уширенный комплекс QRS.
А.Чиркин, А.Окороков, И.Гончарик
Статья: "Пассивные эктопические комплексы или ритмы, ЭКГ" из раздела Болезни сердечно-сосудистой системы
Читайте также в этом разделе: