|
|||
Что такое инсулинотерапия, схемы введения, виды инсулина, новые препараты
Инсулинотерапия - это методика введения инсулина в течение суток и конкретные марки препарата, рекомендованные больному. Видов инсулина много, и существует несколько схем их сочетания, количества инъекций и варьирования доз.
Существует смешанная, или комплексная, терапия, когда больной лечится таблетками и инсулином, принимая таблетки утром и делая инъекцию инсулина вечером. Такое лечение назначается при диабете II типа, когда у больного еще есть свой инсулин, но его уже немного, и требуется инсулиновая поддержка извне. Если же собственного инсулина нет, то применяют различные схемы инсулинотерапии.
Схемы инсулинотерапии
Самое простое - это вводить инсулин одной дозой раз в сутки. В таком варианте используется только пролонгированный инсулин и его доза велика - 30-40 Ед или больше. Этот вид терапии не очень физиологичен и подходит только при лечении инсулином диабета II типа, причем в довольно редких случаях.
Более сложный вариант инсулинотерапии – инъекции пролонгированного инсулина дважды в день, когда утром вводится больше лекарства, а вечером - меньше (например, доза 40 Ед делится так: утром - 26 Ед, вечером - 14 Ед). Такой вариант подбирается в условиях стационара, когда возникает необходимость перейти на инсулин. Эту схема можно видоизменить, если часть пролонгированного инсулина заменить препаратом короткого действия (не меняя общую суточную дозу). Например: утром перед завтраком – 22 Ед "длинного" и 4 Ед "короткого" инсулина, а вечером перед ужином – соответственно 12 и 2 или 10 и 4 Ед. Эта схема более физиологична - в том смысле, что лучше моделирует естественную секрецию поджелудочной железы у здорового человека.
Рассмотрим этот вопрос подробнее.
У здорового человека инсулин вырабатывается непрерывно с небольшой скоростью - от 0,25 до 2 ЕД/ч, так что концентрацию этого фонового инсулина в зависимости от времени суток можно изобразить прямой линией. Такой графический образ будет примерным, но хорошо поясняющим суть дела. Однако скорость продукции инсулина поджелудочной железой зависит от уровня глюкозы в крови, это автоматический процесс с обратной связью: когда уровень сахара невысок, инсулина вырабатывается немного (фоновое количество), но после еды, когда содержание глюкозы в крови увеличивается, выработка инсулина быстро растет, он поступает в кровь, обеспечивает перенос сахара в клетки, и в результате уровень сахара в крови уменьшается, а концентрация инсулина падает. Срок действия этого "добавочного" инсулина - то есть время, за которое он "отрабатывается" полностью, - составляет 2-3 часа, причем активная фаза, когда инсулина много и он действует наиболее эффективно, равна всего лишь 1-2 часам. Графически концентрацию этого "добавочного" инсулина в зависимости от времени можно изобразить в виде треугольника: после каждой еды количество инсулина в крови быстро поднимается и быстро падает. Таким образом, естественную продукцию инсулина у здорового человека можно изобразить в виде прямой линии (фона), над которой после завтрака, обеда и ужина возникают три пика, три узких в основании треугольника, а между ними - пики-треугольники меньшей высоты, если человек захочет перекусить, съесть яблоко, пирожное или выпить стакан лимонада или пива.
У диабетика на инсулине ситуация другая. Действие пролонгированного инсулина в зависимости от времени можно представить в виде трапеции: от момента приема действие нарастает, затем идет плоская вершина трапеции, после чего следует спад. В этом случае основание трапеции, то есть полное время действия препарата, составляет 10-24 часа, а ее плоская вершина, время эффективного действия, - от 4-6 часов до 12.
Для инсулина короткого действия тоже подходит графический образ в виде трапеции, но более узкой: основание - 6-8 часов, плоская вершина - 2-4 часа. Если вводят пролонгированный инсулин раз в день, то соответствующая широкая трапеция будет совсем не похожа на естественный выход инсулина, то есть на прямую линию с рядом пиков. Если вводят утром и вечером смесь "длинного" и "короткого" инсулинов, то получается ломаная линия с подъемами и спадами, к максимумам которой мы должны приурочить завтрак, обед, ужин и перекусы. Эта ломаная линия с рядом пиков с плоскими площадками является имитацией естественного выхода инсулина, но все еще довольно грубой.
Более приемлемую модель можно получить, если раз или два в день вводить пролонгированный инсулин, а "короткий" подкалывать перед каждой едой. В этом случае широкие трапеции имитируют фоновый инсулин, а узкие, соответствующие "короткому" инсулину, - интенсивный выход естественного инсулина в процессе еды и после нее. Разница, конечно, есть: трапеции "длинного" инсулина все же отличаются от прямой фоновой линии, а пики "короткого" нарастают и спадают не так круто, как при его естественной секреции. Вот почему после инъекции "короткого" инсулина сразу есть нельзя, надо ждать 30 минут, пока инсулин не развернется.
Итак, более приемлемой, более физиологичной является схема, когда утром вводят смесь "короткого" и "длинного" инсулинов, а затем подкалывают "короткий" инсулин перед каждой едой - в таком количестве, чтобы скомпенсировать подъем сахара крови после еды. Такая схема отвечает базис-болюсной инсулинотерапии, и ее придерживаются больные диабетом I типа. Это самая сложная схема, предусматривающая четыре-пять уколов в день, зато наиболее похожая на естественную секрецию инсулина. Дозу "короткого" инсулина перед едой диабетик определяет сам, пересчитывая углеводные продукты, которые предстоит съесть, в хлебные единицы. Так, если исходный сахар перед обедом был 6 ммоль/л и предстоит съесть два куска хлеба, одну картофелину и одно яблоко (4 ХЕ), то нужно ввести 4-5 Ед, а если исходный сахар был 12 ммоль/л, то как минимум 8 Ед. Дозу можно определять и "на глазок", без глюкометра, но предварительный анализ сделает эту процедуру более надежной.
Необходимо заметить, что примитивные схемы инсулинотерапии с одной-двумя инъекциями в день уходят, по-видимому, в прошлое. Это связано с появлением новых инсулинов, принципиально отличающихся от тех 50 или, возможно, 100 марок, которыми диабетики пользовались на протяжении последних 15-20 лет.
С начала 2000-х годов в медицинскую практику вошли сверхбыстрые инсулины хумалог (компания "Эли Лилли") и новорапид ("Ново Нордиск"). Они разворачиваются за пару минут после инъекции и действуют час-два, то есть по своим характеристикам подобны выходу естественного инсулина у здорового человека во время и после еды. Это означает, что не нужно ждать после укола, можно есть сразу и можно колоть инсулин до еды, во время еды или после нее.
Затем появился замечательный инсулин лантус или гларгин (фирма "Авентис"). Это "длинный" инсулин, и его обычно вводят вечером. Он разворачивается ночью через 4 часа, действует ровно, имитируя выход естественного фонового инсулина, и на нем практически не случается гипогликемии. Сочетание лантуса и одного из сверхбыстрых инсулинов позволяет наилучшим образом приблизиться к процессу секреции инсулина у здорового человека - конечно, в рамках базис-болюсной терапии. Очень многих диабетиков в России - во всяком случае, в крупных городах - уже перевели на эти современные препараты.
При этом, разумеется, число подколок возрастает как минимум до четырех. Лантус нельзя смешивать в шприце с хумалогом или новорапидом, его вводят отдельно. Кроме того, необходимо сделать еще три инъекции сверхбыстрым инсулином перед завтраком, обедом и ужином (и перед каждым "перекусом", если такой имеет место). Производящие компании постарались компенсировать это неудобство, полностью заменив шприцы шприц-ручками, в которых очень тонкая игла. Синяки на животе от таких уколов случаются очень редко.
Есть, однако, важные моменты, связанные с применением этих новых инсулинов.
Во-первых, лантус боится света и его нужно хранить в закрытой шприц-ручке. Одного пенфилла хватает на 15-20 дней, но если препарат постоянно подвергался действию света, то на 7-10-й день его эффективность понизится.
Во-вторых, хотя лантус обычно, вводят вечером единой дозой, для некоторых больных лучше вводить его утром или даже делить дневную дозу на утреннюю и вечернюю. Предугадать реакцию организма на лантус заранее нельзя, это выясняется только опытным путем.
Сверхбыстрые инсулины света не боятся, но надо помнить, что их действие иссякает через час-два. Это означает следующее: если произошла ошибка в дозе и через два часа после еды сахар становится слишком высокий, то он таким и сохранится - лантус глюкозу крови не снизит, а сверхбыстрый инсулин уже перестал действовать. Выход один - сделать еще один укол.
По мат. M. Axманова
«Что такое инсулинотерапия, схемы введения, виды инсулина, новые препараты» – раздел Что надо знать о диабетеЧитайте также в этом разделе: