Патогенетическая заместительная терапия при лечении деменции, болезни Альцгеймера, препараты

Целями лечения при деменциях являются улучшение когнитивных функций, уменьшение выраженности поведенческих нарушений и замедление прогрессирования заболевания. Используются препараты, действующие на ацетилхолинергическую систему (ривастигмин, донепезил, галантамин), препараты, действующие на NMDA-рецепторы (мемантин), а также препараты нейрометаболического действия (церебролизин, глиатилин и др.).

Одним из универсальных механизмов развития когнитивных, аффективных и поведенческих нарушений при деменциях различной этиологии является ослабление активности холинергической системы мозга, которое объясняется поражением нейронов базального ядра Мейнерта или их связей с различными отделами коры и лимбической системы. Это ядро содержит ацетилхолинергические нейроны, аксоны которых иннервируют гиппокамп и задние отделы коры головного мозга. Гибель этих нейронов, которая отмечается уже на самых ранних стадиях болезни Альцгеймера, закономерно приводит к недостаточности ацетилхолинергической медиации.

Теоретически для повышения холинергической активности в пораженных зонах мозга могут применяться несколько групп препаратов:

1. предшественники ацетилхолина (холин, лецитин, холина альфосцерат и др.);
2. препараты, способствующие высвобождению ацетилхолина в синапсе, прежде всего блокаторы калиевых каналов (линопирдин, безипирдин, ипидакрин и др.);
3. агонисты М- и Н-холинорецепторов, способные имитировать действие ацетилхолина на постсинаптические рецепторы;
4. ингибиторы холинэстеразы, блокирующие распад ацетилхолина (ривастигмин, донепезил, галантамин);
5. трофические факторы, повышающие жизнеспособность холинергических нейронов (церебролизин).

Сегодня ингибиторы ацетилхолинэстеразы являются золотым стандартом лечения болезни Альцгеймера во всем мире. Применение данных препаратов основывается на хорошо известных фактах о роли ацетилхолинергической медиации в процессах памяти и внимания.

Ацетилхолинергическая недостаточность ответственна за когнитивные расстройства не только при болезни Альцгеймера. Второе по распространенности нейродегенеративное заболевание - ДТЛ - также характеризуется ацетилхолинергической недостаточностью, которая, по некоторым данным, превосходит по выраженности таковую при болезни Альцгеймера. Именно с указанным нейрохимическим дефектом, по современным представлениям, связаны самые яркие клинические проявления ДТЛ в виде зрительных галлюцинаций.

Ацетилхолинергическая недостаточность закономерно возникает также при сосудистой деменции. Это связано с тем, что лейкоареоз, развивающийся в результате хронической церебральной ишемии, поражает именно те отделы белого вещества, где проходят ацетилхолинергические пути.

Таким образом, ацетилхолинергическая недостаточность является довольно универсальным механизмом когнитивных расстройств, который играет важную патогенетическую роль при самых частых нозологических формах деменции.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы являются препаратами выбора и их применение является обоснованным не только при болезни Альцгеймера, но и при ДТЛ, сосудистой деменции.

Теоретически, чем раньше будут назначены ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тем больше ожидаемый эффект. Однако учитывая фармакоэкономические аспекты терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы, возможность системных побочных эффектов, их назначение целесообразно лишь при полной уверенности врача в патологическом характере расстройств и в нозологическом диагнозе, что не всегда достижимо при легкой выраженности симптомов на стадии умеренных когнитивных нарушений.

Клиническая эффективность трех основных препаратов примерно равна. Однако у отдельных пациентов клинический эффект одного из ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ) может быть более значительным или стойким. Поэтому при неэффективности (а также непереносимости) одного из них всегда следует применить другие препараты.

Чтобы предупредить побочные эффекты ИХЭ, необходимо придерживаться медленной схемы титрования дозы, принимать препарат во время или сразу после еды. При появлении побочного эффекта возможен пропуск 1 -2 приемов препарата, снижение его дозы до прежнего уровня или назначение корректоров, например, домперидона (при тошноте) или атипичный нейролептик (при возбуждении или инсомнии). Важно учитывать возможность взаимодействия ИХЭ с другими лекарственными средствами.

При стабилизации состояния больного и хорошей переносимости ИХЭ лечение целесообразно продолжать как можно более длительное время. При снижении эффективности средств этой группы возможно увеличение дозы до максимально переносимой, замена одного препарата на другой из данной группы или присоединение мемантина (Мема) в дозе от 10 до 30 мг/сут.

Противопоказанием к назначению любых ИХЭ могут быть тяжелые заболевания печени и почек, а также синдром слабости синусового узла с эпизодами выраженной брадикардии. Кроме того, перед назначением этих препаратов целесообразно провести ЭКГ, чтобы исключить наличие блокады пучка Гиса или других нарушений проводимости миокарда.

В настоящее время в клинической практике применяются следующие ИХЭ: донепезил (Альмер) (5-10 мг/сут), ривастигмин (экселон) (3-12 мг/сут), галантамин (реминил) (8-24 мг/сут). Они отличаются как по механизму действия, так и по фармакокинетическим характеристикам, что имеет значение для эффективности и безопасности лечения.

Кушнир Г.М. - д.м.н., профессор, Савчук Е.А. - к.м.н., Самохвалова В.В. - к.м.н.

Читайте также в этом разделе:

• Устранение причин обратимой деменции, лечение
• Препарат донепезил в лечении деменции, клинический эффект, побочные действия
• Вся информация по этому вопросу